Patologia Vascolare

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Comprende: aneurismi intracranici, malformazioni artero-venose (MAV), fistole artero-venose durali (FAVD) e angiomi cavernosi (cavernomi). Per quanto riguarda aneurismi, MAV e FAVD (intracraniche o spinali) viene effettuata una valutazione multidisciplinare e presa una decisione sul tipo di trattamento (chirurgico o endovascolare) in accordo con i Colleghi della Neuroradiologia Interventistica.

 

Aneurisma intracranico

L’aneurisma intracranico è una dilatazione circoscritta di un’arteria e si forma progressivamente per sfiancamento della parete arteriosa la cui resistenza alla pressione sanguigna è quindi minore. Si localizza a livello del poligono di Willis e rappresenta la causa più comune di emorragia subaracnoidea. Il picco di incidenza di rottura è in quinta sesta decade di vita.

Possono essere sacculari, nella stragrande maggioranza dei casi, e molto più raramente (circa 1%) fusiformi. L’aneurisma più frequente, ovvero l’aneurisma sacculare, presenta un colletto e una sacca aneurismatica. Può avere dimensioni diverse, da 1-2 mm fino a diversi centimetri con rischio di rottura diverso. Gli aneurismi più frequenti sono: di arteria cerebrale anteriore e comunicante anteriore, di biforcazione di arteria cerebrale media o del tratto M1, di arteria carotide (paraclinoidei, comunicante posteriore, carotido oftalmici, di biforcazione di carotide), di arteria basilare e di vertebrale-PICA.

Gli aneurismi non rotti vengono riscontrati in maniera asintomatica e del tutto incidentale. Viene quindi effettuata una valutazione multidisciplinare con i colleghi neuroradiologi per stabilire un rapporto rischio beneficio tra trattamento e follow-up radiologico in base al rischio di rottura stimato su criteri internazionali.

In caso di rottura causano sempre una emorragia sub-aracnoidea e possono dare anche una emorragia intraprenchimale, intraventricolare e raramente sottodurale. Gli aneurismi giganti possono dare sintomi da effetto massa per la compressione delle strutture encefaliche o epilessia. I sintomi caratteristici della rottura di un aneurisma Sono una cefalea violenta, vomito, rigidità nucale, fotofobia, sincope, crisi epilettica. La rottura di aneurisma cerebrale ha una alta mortalità.

Il quadro clinico viene classificato con la scala di Hunt e Hess. La diagnosi viene effettuata l’esame TC basale, angio-TC e quando indicata angiografia cerebrale.

Il trattamento può essere di tipo chirurgico con clipping oppure un trattamento endovascolare con coiling, stenting o posizionamento di flow diverter. In rarissimi casi è necessario eseguire un by-pass.

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                                Aneurisma di Biforcazione di Arteria Cerebrale Media Rotto con ESA

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Angiomi Cavernosi

Si tratta di malformazioni a basso flusso, formate principalmente da capillari trombizzati. Vengono spesso riscontrati in maniera occasionale durante l’esecuzione di una RM encefalo. I cavernomi possono essere anche responsabili di crisi epilettiche o turbe del linguaggio o del movimento. Possono localizzarsi a livello sopratentoriale o nel tronco dell’encefalo. Si accrescono progressivamente nel tempo con piccoli microsanguinamenti interni. Rarissima è invece una emorragia di dimensioni significative.

Il management è spesso controverso. In genere, si preferisce osservare con RM ogni 6-12 mesi i cavernomi asintomatici. L’exeresi di un cavernoma sopratentoriale è indicata in caso di incremento importante delle dimensioni o nel caso di una epilessia non trattabile farmacologicamente. 

L’exeresi di un cavernoma del tronco encefalico è indicata solo in quei casi che si presentano con ripetuti sanguinamenti (almeno tre) considerando l’alto rischio di complicanze neurologiche di un intervento a tale livello. In questi casi, l’intervento viene effettuato con approccio retrosigmoideo o transpetroso in base alla sede specifica.

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                                                         Angioma Cavernoso Temporale sin

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Malformazioni Arterovenose (MAV)

Sono malformazioni vascolari congenite che tendono a ingrandirsi durante la vita. Sono tendenzialmente lesioni ad alto flusso con un rischio intrinseco di rottura provocando emorragia sub-aracnoidea e intra-parenchimale. Sono molto rare.

L’architettura di una MAV si caratterizza per una o più arterie feeders, un nido (nidus) dove avvengono gli shunt patologici arterovenosi, e una o più vene di drenaggio che possono essere superficiali o profonde. La MAV può avere dimensioni piccole (micro-MAV) oppure dimensioni consistenti fino a 4-6 cm. Possono localizzarsi sia a livello sopra-tentoriale che a livello cerebellare e raramente del tronco. Possono riscontrarsi a livello asintomatico, quindi in maniera incidentale alla RM, oppure in seguito a rottura.

In entrambi i casi l’esame diagnostico fondamentale è l’angiografia cerebrale.

Il trattamento viene discusso con i neuroradiologi interventisti. In base alle caratteristiche può essere follow-up radiologico, trattamento chirurgico di chiusura della MAV, trattamento endovascolare, trattamento radioterapico. Più spesso, soprattutto negli ultimi anni, si utilizza un trattamento combinato.

Le teleangectasie capillari e le anomalie venose sono dei riscontri incidentali alle RM encefalo e non richiedono un trattamento.

 

Fistole Arterovenose Durali (FAVD)

Sono delle anomalie vascolari molto rare, in cui si crea uno shunt arterovenoso all’interno del foglietti della dura madre. Sono irrorate dai rami dell’arteria meningea media, anteriore o posteriore, con drenaggio nei seni durali attraverso le vene a punte. La fistola è localizzata nello spessore della dura madre. Le sedi più frequenti sono a livello del seno trasverso oppure in fossa cranica anteriore.

Anche in questo caso il trattamento viene discusso con la neuroradiologia interventistica per decidere se procedere con trattamento chirurgico, trattamento endovascolare o follow-up radiologico.

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